POLMONITE BATTERICA
Descrizione
Infezione acuta, batterica del parenchima
polmonare. Più comune negli adulti che nei bambini rispetto alla polmonite
virale. L'infezione può essere acquisita in comunità o in ambiente nosocomiale
(la forma ospedaliera può colpire i degenti dopo almeno 72 ore di ricovero). La
forma contratta in comunità è la più frequente ed è causata dallo Streptococcus
pneumoniae o dall'Hemophilus influenzae. La forma nosocomiale è solitamente
dovuta a ceppi Gram-negativi (60%) quali lo Pseudomonas o, se da Gram-positivi,
da Staphylococcus aureus (14,5%)
Sistemi/apparati
interessati: apparato
polmonare/respiratorio
Genetica: non vi sono note predisposizioni genetiche
Incidenza/prevalenza in USA
- Incidenza della forma di comunità: 1200 casi/100
000 abitanti per anno
- Incidenza della forma nosocomiale: 800 casi/100 000
ricoveri ospedalieri per anno
- Prevalenza della forma di comunità: 120 casi/100
000 abitanti*
- Prevalenza della forma nosocomiale: 80 casi/100 000
ricoveri ospedalieri*
*Nota: il calcolo di prevalenza è dato
prendendo per assunto che ciascun caso abbia la durata di circa 10 giorni e che
vi sia una diffusione uniforme durante tutto l'anno
Età predominante: tutte le età
Sesso predominante: maschi = femmine
Segni e sintomi
Segni e sintomi
principali
- Tosse
- Febbre
- Dolore toracico
- Brividi, in caso di insorgenza acuta
- Espettorato scuro, denso, ematico
(rugginoso)
Altri
- Distensione addominale
- Dolore addominale
- Anoressia
- Soffio bronchiale
- Ottusità toracica alla percussione
- Confusione
- Crepitii (rantoli)
- Cianosi
- Murmure vescicolare ridotto
- Disidratazione
- Delirio
- Sudorazione profusa
- Stato di sofferenza
- Dispnea
- Egofonia
- Rossore facciale
- Cefalea
- Emottisi
- Malessere
- Dolori muscolari
- Sfregamento pleurico
- Pleurite
- Dolore pleuritico
- Prostrazione
- Irrequietezza
- Ronchi
- Rigidità
- Dolore alla spalla
- Torpore
- Tachicardia
- Tachipnea
- Fremito vocale
- Debolezza
- Pectoriloquio
Cause
- Diffusione per via ematica di microrganismi
- Inalazione di microrganismi
- Aspirazione dell'agente infettivo
dall'orofaringe
Batteri patogeni
- Streptococcus pneumoniae (pneumococco)
- Haemophilus
influenzae
- Legionella
pneumophila
- Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis)
- Mycoplasma pneumoniae
- Klebsiella pneumoniae
- Pseudomonas aeruginosa
- Escherichia coli
Fattori di rischio
- Infezioni virali
- Ospedalizzazione
- Età estreme
- Alcolismo
- AIDS e altre immunodeficienze
- Fumo di tabacco
- Insufficienza renale
- Malattie cardiovascolari
- Asplenia funzionale
- Broncopatia cronica ostruttiva
- Diabete mellito
- Malnutrizione
- Neoplasie
- Anestesia generale
- Ventilazione meccanica
- Alterazioni del sensorio o della deglutizione (per
esempio attacchi epilettici, ictus, malattie neuromuscolari)
DIAGNOSI
Differenziale
Altre cause di polmonite infettiva: virus
(respiratorio sinciziale, adenovirus, parainfluenza, influenza A e B, varicella,
morbillo, rosolia, entrovirus, virus di Epstein-Barr); Nocardia; miceti
(blastomiceti, criptococco, aspergillo, istoplasma, coccidioidi, Pneumocystis
carinii ); protozoi (toxoplasma); Chlamydia (pneumoniae, psittaci, trachomatis);
rickettsia (Coxiella burnetti - febbre Q); tubercolosi e anche: embolismo
polmonare con infarto, bronchiolite obliterante con polmonite, contusione
polmonare, vasculite polmonare, sarcoidosi, alveoliti allergiche, pneumotorace e
altre cause
Esami di laboratorio
- Leucocitosi con neutrofilia
- Emoconcentrazione
- Iponatriemia (sindrome da inappropriata secrezione
di ADH)
- Aumento delle transaminasi
- Proteinuria
- Ipossia
- Ipocapnia iniziale, in seguito ipercapnia
- Emocoltura: positiva nel 20-30% dei pazienti nella
polmonite di comunità
- Sul siero e sulle urine: antigeni pneumococcici
- Esame colturale su broncoaspirato: significativo se
uguale o superiore a 1000 microrganismi
- Esame colturale su lavaggio broncoalveolare:
significativo se uguale o superiore a 10 000 microrganismi
Farmaci che possono alterare i risultati
degli esami di laboratorio: fare riferimento ai foglietti illustrativi di
ciascun farmaco
Condizioni che possono alterare i risultati
degli esami di laboratorio: fare riferimento ai foglietti illustrativi di
ciascun farmaco
Reperti patologici
Polmone
- Positività alla colorazione Gram per i batteri
- Edema
- Epatizzazione rossa
- Epatizzazione grigia
- Addensamento peribronchiale segmentale, lobare o
multifocale
Test speciali
- Esame colturale su aspirato tracheale
- Esame colturale su lavaggio broncoalveolare
- Esame colturale su broncoaspirato
- Rx del torace in decubito laterale per ricercare
eventuale versamento parapneumonico
- Esame colturale del liquido pleurico
- pH del liquido pleurico (congelato, sottovuoto da
mandare in laboratorio)
Diagnostica per
immagini
Radiografia del torace
- Broncogramma
- Addensamento lobare o segmentale
- Broncopolmonite
- Versamento pleurico
Procedure
diagnostiche
- Esame colturale dell'espettorato (15 minuti in
soluzione salina al 3% dopo che il paziente si è sciacquato la bocca)
- Aspirazione nasotracheale per esame colturale
- Aspirazione tracheale per esame colturale
- Broncoscopia con lavaggio broncoalveolare
- Toracentesi per studio del liquido pleurico
- Agoaspirato transtoracico per esame colturale
- Emocoltura
TRATTAMENTO
Sede di cura
appropriata
- Forma di comunità: domiciliare per i casi moderati;
ospedalizzazione per i casi più severi (presentazione multilobare, ipossia,
ipotensione, patologie importanti concomitanti, nei bambini e negli anziani)
- Forma nosocomiale: i pazienti risultano già
ospedalizzati
Misure generali
- Terapia antibiotica per i microrganismi patogeni
- Ossigenoterapia per i pazienti con cianosi,
ipossia, dispnea, disturbi circolatori e delirio
- Ventilazione meccanica in caso di insufficienza
respiratoria
- Fisiochinesiterapia respiratoria
- Idratazione
- Aspirazione nasotracheale
- Terapia analgesica per il dolore
- Monitoraggio degli elettroliti
- Isolamento in caso di sospetta
tubercolosi
Attività fisica
Riposo a letto e/o ridurre l'attività
durante la fase acuta
Alimentazione
- Non si consiglia l'alimentazione per via orale in
caso di incipiente insufficienza respiratoria
- Cibi morbidi e facili da ingerire
TERAPIA
MEDICA
Farmaci di scelta
Terapia iniziale
- Solitamente empirica per la maggior parte dei
patogeni (se si identifica il microrganismo si procede alla terapia
antibiotica mirata)
- Negli adulti sani con polmonite di comunità:
eritrocina per via endovenosa (non in commercio in Italia) 500 mg ev ogni 6
ore (copre anche micoplasmi e legionelle)
- Nella polmonite nosocomiale: cefalosporine di terza
generazione (cefotaxime o ceftizoxime più vancomicina). Se è coinvolto uno
pseudomonas si usano le penicilline semisintetiche (piperacillina,
mezlocillina o ticarcillina [non in commercio in Italia]) oppure una
cefalosporina (ceftazidime) più un aminoglicoside
- Analgesici per il controllo del
dolore
Terapia specifica per i
microrganismi
- Streptococcus pneumoniae: penicillina G o
penicillina V; se è presente nella zona geografica un'alta incidenza di
pneumococchi penicillino-resistenti si possono usare la vancomicina o un
fluorochinolone (ciprofloxacina o ofloxacina)
- Hemophilus influenzae: ampicillina o amoxicillina.
Per le infezioni più importanti cefotaxime o ceftriazone
- Staphylococcus aureus: nafcillina (non in commercio
in Italia); vancomicina in caso di alta incidenza di Staphylococcus aureus
meticillino-resistente
- Klebsiella: aminoglicoside più cefalosporina
- Pseudomonas: aminoglicoside più una penicillina
semisintetica o ceftazidime
- Moraxella catarrhalis: cefalosporina di seconda
generazione quale cefaclor o cefuroxima axetil
- Chlamydia pneumoniae: tetraciclina
- Mycoplasma pneumoniae: eritromicina
- Legionella pneumoniae: eritrocina
Controindicazioni: allergia o allergia
crociata per gli antibiotici
Precauzioni: possibile sovravvarico di sodio
per le penicilline semisintetiche antipseudomonas
Interazioni: fare riferimento ai foglietti
illustrativi di ciascun farmaco
Farmaci alternativi
- Strepococcus pneumoniae: eritromicina;
cefalosporine
- H. influenzae: cefuroxime;
trimethoprim-sulfametossazolo; tatraciclina; cloramfenicolo
- Staphylococcus aureus: una cefalosporina di prima
generazione; vancomicina; clindamicina; coprofloxacina
- Klebsiella: cloramfenicolo; ciprofloxacina
- E. coli: ampicillina; cefalosporina;
ciprofloxacina; cloramfenicolo
- Pseudomonas: aminoglicoside più ceftazidime;
ciprofloxacina; imipenem
- Moraxella catarrhalis: amoxicillina-acido
clavulanico; trimethoprim-sulfametossazolo; tetraciclina; claritromicina;
cefizime
- Chlamydia pneumoniae: doxiciclina; claritromicina;
azitromicina; ciprofloxacina; ofloxacina
- Mycoplasma pneumoniae: claritromicina;
axitromicina; tetraciclina
- Legionella pneumophila: claritromicina;
azitromicina; rifampicina; ciprofloxacina; ofloxacina
FOLLOW-UP
Monitoraggio del
paziente
- Nel paziente ambulatoriale-domiciliare valutare il
decorso ogni giorno
- La radiografia polmonare può richiedere tempo prima
di tornare alla normalità anche se il quadro clinico migliora più rapidamente.
Ripetere la Rx del torace dopo circa 6 settimane dalla guarigione per
verificare che la polmonite non sia stata causata da un'ostruzione
endobronchiale
- Non è necessario ripetere l'esame colturale dopo
che è iniziata la terapia
Prevenzione
- Vaccino pneumococcico polivalente
- Ridurre i fattori di rischio quando è possibile
- Evitare l'uso indiscriminato di antibiotici durante
le infezioni virali minori
- Vaccino antinfluenzale annualmente per i soggetti a
rischio
- Nei pazienti allettati e in periodo postoperatorio:
fisiochinesiterapia respiratoria; prevenire le possibili borncoaspirazioni
durante l'alimentazione con sondino nasogastrico
Complicanze
- Empiema
- Ascesso polmonare
- Pericardite purulenta
- Pleurite
- Versamento pleurico
- Necrosi polmonare
- Sovrapposizione d'infezione
- Sindrome da disfunzione multiorganica
- Sindrome da distress respiratorio
dell'adulto
Decorso atteso e
prognosi
- Decorso abituale: acuto. Nei soggetti sani il
miglioramento clinico e la scomparsa della febbre avvengono dopo 1-3 giorni
- Mortalità totale intorno al 5%
- Prognosi peggiori: nei soggetti molto anziani e nei
bambini piccoli; in caso di emocolture positive; leucometria bassa; presenza
di altre malattie associate; immunosoppressione
MISCELLANEA
Condizioni associate
- Alcolismo
- Fumo
- Infezioni delle alte vie aeree
Fattori correlati
all'età
Pediatrica: morbilità e mortalità aumentata
nei bambini con età inferiore a un anno
Geriatrica: morbilità e mortalità negli
anziani con età superiore ai 70 anni specialmente se vi sono associate altre
malattie e altri fattori di rischio; per la profilassi vaccinare tutti gli
anziani con età superiore ai 65 anni anche se in buona salute
Sinonimi
- Polmonite lobare
- Polmonite pneumococcica classica
Annotazioni
La vaccinazione è raccomandata nei bambini
con età superiore ai 2 anni e negli adulti con rischio aumentato: malattie
croniche, disfunzioni spleniche o asplenia, morbo di Hodgkin, mieloma multiplo,
cirrosi, alcolismo, insufficienza renale, trapiantati d'organo,
immunosoppressione, sindrome nefrosica, età superiore ai 65 anni